Franchise und Selbstbehalt

In der Schweiz gibt es die Grundversicherung als obligatorische Krankenversicherung für Alle. Sie sichert den Schweizer Bürgern eine adäquate Behandlung im Krankheitsfall, ohne dass Sie finanzielle Risiken eingehen müssen. Durch die Zahlung der monatlichen Versicherungsprämie erwerben Sie den Anspruch auf diese Grunddeckung.

Wenn Sie Leistungen für die Behandlung von Krankheiten in Anspruch nehmen, müssen Sie mit einer Kostenbeteiligung zu diesen Krankheitskosten beitragen – Franchise und Selbstbehalt zusammen ergeben die Höhe dieser Selbstbeteiligung:

Wie viel Sie jährlich für Ihre Krankenversicherung bezahlen, hängt nicht nur von Ihrer monatlichen Prämie ab – stattdessen spielen Franchise und Selbstbehalt, die jährliche Kostenbeteiligung an den Krankheitskosten durch den Versicherten selbst, beim Gesamtbetrag eine bedeutende Rolle. Das zeigt auch das folgende Rechenbeispiel:

Wie das Beispiel zeigt, profitieren Versicherte mit eher hohen Behandlungs- bzw. Gesundheitskosten von einer niedrigeren Franchise. Mit einer höheren Franchise sparen Versicherte zwar bei den monatlichen Prämien, im Krankheitsfall ist der Eigenanteil an den Kosten aber deutlich höher. Es lohnt sich also, die Franchise bestmöglich auf den eigenen Bedarf und die voraussichtlichen Gesundheitskosten abzustimmen.

Die Franchise in der Grundversicherung können Sie Ihren individuellen Bedürfnissen anpassen. Das bedeutet, sie sollte bestmöglich auf Ihre voraussichtlichen Gesundheitskosten abgestimmt werden:

• Erwarten Sie für das kommende Jahr ein gutes gesundheitliches Befinden, ist vermutlich die höchste Franchise, die mit der niedrigsten Prämienrate einhergeht, eine gute Wahl. Das wird wahrscheinlich öfter bei besonders gesundheitsbewussten oder jungen Menschen der Fall sein.
• Erwachsene, die mit Gesundheitskosten von mehr als CHF 2’000 rechnen müssen, stehen sich mit der niedrigsten Franchise am besten. Die Wahl der höchsten Franchise ist also nur dann sinnvoll, wenn die Kosten der erhaltenen Leistungen nicht höher sind als effektiv 2’000 Franken pro Kalenderjahr.

Verschreibungspflichtige Medikamente, Konsultationen von Ärzten und Spitalaufenthalte verursachen Kosten. An diesen Kosten werden Patienten gemäss ihrer Krankenversicherung mittels der Franchise beteiligt. Alle anfallenden Kosten müssen Sie also bis zur Höhe Ihrer gewählten Franchise selbst begleichen.

Die im Vertrag festgelegte Franchise versteht sich als jährliche Beteiligung an den Kosten für Arzneimittel, Arzthonorare und Spitalkosten. Wie hoch die Franchise, Ihr Eigenanteil an den Krankenkosten, ausfällt, können Sie innerhalb der gesetzlichen Bestimmungen selbst entscheiden. Im Allgemeinen geht eine hohe Franchise einher mit geringeren monatlichen Prämienzahlungen. Das gilt für die Prämien aller Krankenkassen bei der Grundversicherung und der Krankenkosten-Zusatzversicherung.

Franchisen für Kinder und Erwachsene

Für die Franchise bei Erwachsenen bestimmt das Gesetz diese Abstufungen: CHF 300, CHF 500, CHF 1’000, CHF 1’500, CHF 2’000, CHF 2’500. Um die Belastungen von Familien gering zu halten, wird für Kinder normalerweise eine Franchise von 0 Franken bestimmt. Es gibt aber dennoch Abstufungen auch bei Kindern: CHF 0, CHF 100, CHF 200, CHF 300, CHF 400, CHF 500 und CHF 600.

Zudem kennt das Krankenversicherungssystem der Schweiz zwei Modelle zur Bezahlung der Franchise:

Die passende Franchise wählen

Die  Franchise hat direkten Einfluss auf die monatliche Prämienhöhe Ihrer Krankenversicherung und sollte deshalb mit Bedacht ausgewählt werden:

• Wählen Sie eine hohe Franchise, sinken die monatlichen Beiträge – im Vergleich lassen sich so bis zu 44 Prozent der Kosten in der Grundversicherung sparen.
• Mit einer niedrigen Franchise müssen Sie hingegen mit höheren Krankenkassenprämien rechnen – im Krankheitsfall können Sie allerdings von der niedrigen Selbstbeteiligung profitieren.

Um hier die beste Wahl zu treffen, sollten Sie Ihre aktuelle allgemeine gesundheitliche Verfassung und die zu erwartende Entwicklung in Ihre Überlegungen mit einbeziehen. Bei Kindern empfiehlt man in der Regel eine Franchise von CHF 0, denn die Prämienrabatte fallen hier bei höheren Franchisen nur gering aus.

Wenn Sie Ihre Franchise ändern möchten, müssen Sie dies Ihrem Krankenversicherer fristgerecht mitteilen. Je nachdem, ob Sie Ihre Franchise erhöhen oder reduzieren möchten, gelten dafür unterschiedliche Fristen:

• Wenn Sie im kommenden Jahr eine höhere Franchise zugunsten niedrigerer Versicherungsprämien vereinbaren wollen, müssen Sie die gleichen Fristen wie beim Wechsel der Krankenkasse einhalten. Ihre Krankenkasse müssen Sie also spätestens bis zum 30. November schriftlich informieren (Stichtag ist der letzte Arbeitstag im November).
• Möchten Sie eine höhere Franchise bei Ihrer laufenden Krankenversicherung beantragen, haben Sie bis zum 31.Dezember Zeit (letzter Arbeitstag im Dezember). Das Ersuchen sollte ebenfalls schriftlich erfolgen.

Zur Zahlung eines Selbstbehalts werden Sie erst dann herangezogen, wenn die Höhe der gewählten Franchise (Beträge zwischen CHF 300.- bis CHF 2’500.-) erreicht ist. Wenn Sie durch Ihre Selbstbeteiligung an den Krankheitskosten den Betrag der Franchise erreicht haben, müssen Sie bis zum Jahresende nur noch 10 Prozent der weiteren anfallenden Behandlungskosten selbst bezahlen. Die übrigen 90 Prozent der Behandlungskosten trägt die Kasse. Diese 10 Prozent Kostenbeteiligung bezeichnet man als Selbstbehalt.

Obergrenze für den Selbstbehalt

Für Erwachsene gilt ein maximaler Selbstbehalt bei CHF 700.-, bei Kindern beträgt die Obergrenze CHF 350.-. Für mehrere Kinder einer Familie gilt ein gemeinsamer Höchstbetrag für den Selbstbehalt von CHF 1000.- , wenn sie in derselben Krankenkasse versichert sind. Sollte für alle Kinder zusammen dieser Maximalbetrag erreicht werden, zahlen die Kassen bis zu 100 Prozent der weiteren Behandlungskosten im laufenden Jahr.

Ausnahme bei Medikamenten

Bei Medikamenten gelten besondere Regeln. Während Sie sich bei allen anderen Gesundheitskosten nach dem Erreichen der Franchise mit einem Selbstbehalt von 10 Prozent beteiligen müssen, gilt für Medikamente ein Beteiligungssatz von 20 Prozent bei Originalpräparaten. Für Generika gelten weiterhin 10 Prozent. Wenn allerdings kein Generikum mit dem gleichen Wirkstoff verfügbar ist, gilt auch hier die Selbstbeteiligung von lediglich 10 Prozent.

Manchmal gibt es medizinische Gründe, die für ein Originalpräparat sprechen, auch wenn bereits ein Generikum existiert, das den gleichen Wirkstoff enthält. Wenn Sie in diesem Fall Ihrer Krankenversicherung eine ärztliche Bescheinigung vorlegen, wird diese auch nur eine Selbstbeteiligung von 10 Prozent anrechnen.

Bei Mutterschaft und Schwangerschaft werden werden in manchen Fällen Selbstbehalt und Franchise nicht angewendet. Diese Zusatzkosten fallen weg bei den Schwangerschafts-Vorsorgeuntersuchungen, den Geburtskosten inklusiv Kaiserschnitt und anderen Kosten für den Spitalaufenthalt im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und der Geburt.

Auch bei nachgeburtlichen Leistungen wie beispielsweise den ersten Untersuchungen nach der Geburt, der Grundversorgung des Babys und der Stillberatung werden Selbstbehalt und Franchise nicht angewendet.

Volljährige Versicherte müssen bei einem Spitalaufenthalt zusätzlich zur Zahlung von Selbstbehalt und Franchise eine Unterkunfts- und Verpflegungspauschale von 15 Franken pro Tag bezahlen. Dazu verpflichtet das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) seit dem 1. Januar 2011. Nicht von dieser Regelung betroffen sind (werdende) Mütter ab der 13. Schwangerschaftswoche bis zur 8. Woche nach der Geburt, junge Erwachsene (d. h. unter 26 Jahren und in Ausbildung) sowie Kinder. Für sie bleibt der Spitalaufenthalt kostenlos.

Für die Regelungen bei einem Unfall ist es massgeblich, ob der Arbeitgeber oder die Krankenkasse die Unfallversicherung übernommen hat bzw. einschliesst. Die Unfallversicherung über den Arbeitgeber übernimmt 100 Prozent der notwendigen Leistungen.

Ist das Risiko Unfall über die Krankenversicherung abgedeckt, muss man zunächst die Kosten mit Franchise und Selbstbehalt selbst zahlen. Die obligatorische Grundversicherung behandelt Unfälle und Krankheiten gleich. Bei beiden werden dem Versicherten die Kosten von Selbstbehalt und Franchise in Rechnung gestellt.